儿牙充填术及根管治疗术知情同意书2页.doc

儿童口腔科牙体充填术及根管治疗术知情同意书患儿姓名： 性别： 出生年月： 病历号： 电话： 地址： 诊断： 治疗方案： 我保证如实向医生报告患儿的健康状况、既往病史，如有隐瞒，愿承担一切后果。1. 因患儿年龄小配合差，医生采取行为约束等辅助措施时，家长应积极配合，否则造成无法治疗者，由家长负责。治疗过程中可能出现粘膜损伤，一般一周可自愈。2. 某些治疗需要局部麻醉，麻醉可能发生的并发症包括：晕厥，过敏反应（严重者可致呼吸心跳停止），中毒，注射区疼痛，血肿，感染，注射针折断，暂时性面瘫，神经损伤，暂时性牙关紧闭，暂时性复视或失明。麻醉作用将持续23小时，期间避免给患儿进食，防止患儿咬唇、咬颊，