1、附件 2 居民死因报告卡(死亡医学证明书)卫统 25 表_省_市_区(县)_街道(乡) 编号：死者 性别 姓名 1.男 2.女 民族 主要职业及工种 身份证常住户口住址 婚姻 1.未 2.已 3.丧 4.离 9.不 文化 1.文盲或 2.小 3.中 4.大 5.不 生前工 状况 婚 婚 偶 婚 详 程度 半文盲 学 学 学 详 作单位 出生 死亡 实足 死亡 1.医 2.急诊 3.家中或赴 4.外地 9.不日期 年 月 日 日期 年 月 日 年龄 地点 院 室 医院途中 及其他 详可以联系的 住 址 或 家属姓名 工作单位 致死的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征） 发病至死亡大概时
2、间间隔I.(a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况）： 死者生前上述疾病 1.省级(市) 2.地区级(市) 3.县级(区) 4.卫生 5.乡村 6.未就 9.其他及 的最高诊断单位： 医院 医院 医院 院 医生 诊 不详 死者生前上述疾病 的最高诊断依据： 1.尸检 2.病理 3.手术 4.临床+理化 5.临床 6.死后推断 9.不详 住院号： 医师签名： 单位盖章： 填报日期： 年 月 日(以下由统计人员填写)根本死亡原因： ICD 编码： 统计分类号：（背面）调 查 记
3、录死者生前病史及症状体症： 被调查者 与死者 联系地址或 电话姓 名 的关系 工 作 单 位 号码死因 调查者 调查日期推断 姓 名 年 月 日填表说明：1、主要 职业及工种：尽可能同 时填写 职业和主要从事的工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服 务行业等；还可详细填写工种，如车 工、钳工、电工、纺 织工等。2、常驻户口地址： 应按户口簿上登 记的住址填写完整，包括住 处 的具体门牌号码。3、实 足年龄：按照周 岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。4、致死的主要疾病诊断可分为两部分 报告：在第 I 部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出
4、血、颅内损伤（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a) 的疾病或情况，如肺气肿、高血压、 损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；(c)中填写引起(b) 的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第 II 部分中填写那些与第 I 部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。5、疾病的最高 诊断单位：一般指死者主要疾病的最后 诊断单位，也可填写在第 I 疾病的最高一级诊断单位，如省（市） 级医院包括相当于省级及以上的各类医 院，其余依此类推。死亡医学证明书存根 死亡医学证明书 居民死亡殡葬证编号： 编号： 编号： 死者姓名 死者 性 民 死者姓名 身份证编号： 姓名 别 族 性别 实
5、足年龄性别 身份证编号 实足年龄 身份证编号 实足 常住户 常住户 年龄 口地址 口地址 常住户 死亡 死亡日期 死亡 口地址 原因 年 月 日 原因 一 根本 三 家属姓名 四 死亡日期 死因 及联系处 家属姓名 家属姓名 医生 户籍民 及联系处 联 及联系处 联 签字 警签字 联 医生签字 医师 医疗单位 派出所 医疗单位 签名 盖章 盖章 盖 章 填报 派出所 日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 盖 章 注：此联由户口登记机关保存。 年 月 日说明：1、持此 证到火葬 场办理尸体火化手续。2、此 证 无医生签字、医院和派出所盖章无效。出生医学证明书存根 出生医学证明书 出生医学证明
6、书编号： 省 市 区（县） 街道（乡） 编号： 婴儿 性 婴儿 性别： 出生时间： 婴儿 性 姓名： 别 姓名 1 男 2 女 年 月 日 时 分 姓名： 别 出生日期： 年 月 日 出生地点 出生孕周 周 出生日期： 年 月 日 时 分第 出生地点： 第 出生体重 克 畸形： 1 无 2 有 畸形种类： 第 出生地点： 父亲 年 父亲 父亲身份证编号： 文化 1 大 2 中 3 小 4 文 9 不 父亲姓名 年龄姓名： 龄 姓名 程度： 学 学 学 盲 详 国籍 民族工作单位 职业 民族 工作单位 身份证编号： 一 母亲 年 二 母亲 母亲身份证编号： 文化 1 大 2 中 3 小 4 文
7、9 不 三 工作单位： 姓名： 龄 姓名 程度： 学 学 学 盲 详 母亲姓名 年龄工作单位 职业 民族 工作单位 国籍 民族户主地址： 计划生育： 胎次： 分娩 1 自 2 臀 3 臀 4 胎 5 产 6 剖 身份证编号 联接生者(盖章)：联 是、否 方式： 然 助产 牵引 吸 钳 腹产 联 工作单位： 接生单位： 产时并发症：0 无 1 子 2 产后 3 滞 4 胎盘 5 子宫 6 胎膜 7 其 家庭住址： (盖章) 痫 出血 产 滞留 破裂 早破 他 接生者(盖章) 接生者签字： 接生单位(盖章)： 接生单位(盖章) 婴儿母亲签字：婴儿母亲签字： 家庭住址： 婴儿母亲签字： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 年 月 日说明：1 婴儿父亲或母亲无身份证，身份证编号栏填写父亲或母亲的出生年月日。 2 出生婴儿家属持此联到户口登记机关办理出生登记手续，卫生部门定期到户口登记机关索取进行统计。说明：此联由户口登记机关保存
