县医院 入 院 证姓名： 性别： 出生日期 年龄： 科室： 入院途径： 1、急诊 2、门诊 3、其他医疗机构转入入院病情： 1、濒危 2、危重 3、急症 4、非急症门（急）诊诊断：预交押金： 元 医师： 年 月 日 患者基本信
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