1、WHTJS-KSSC2B-10-01 考试编号：特种设备作业人员考试申请表申请表必须正反打印在一页 A4 纸上申请人姓名 性 别 男 女身份证号 文化程度高中以上高中初中申请考核作业种类特种设备相关管理 电梯作业 起重作业场（厂）内专用机动车辆作业 大型游乐设施作业此处粘贴近期 2 寸、正面、免冠、白底彩色照片，照片背后写上名字，相片只粘一半，不要粘太牢此处粘贴近期 2 寸、正面、免冠、白底彩色照片，照片背后写上名字，相片只粘一半，不要粘太牢申请考核作业项目A4 电梯安全管理 A5 起重机械安全管理 A8 场（厂）内专用机动车辆安全管理T3 电梯司机 T1 电梯机械安装维修 T2 电梯电气安装
2、维修Q9 升降机司机 Q4 桥门式起重司机 Q7 缆索式起重司机 Q3 起重机械指挥Q8 流动式起重司机 Q10 机械式停车设备司机 Q1 起重机械机械安装维修 Q6 门座式起重司机 Q5 塔式起重司机 Q2 起重机械电气安装维修 N2 叉车司机N5 蓄电池观光车司机 N4 内燃观光车司机 N1 车辆维修Y2 大型游乐设施维修 Y3 大型游乐设施操作 Y4 水上游乐设施操作与维修确定参加考试日期 年 月申请人手机（或电话） 邮政编码申请人通信地址身份证明相关声明1.学历要求：安全管理类需中专或高中以上（含中专或高中）/其他类别需初中以上（含初中）。2.年龄要求：18 周岁以上（含 18 周岁）
3、、60 周岁以下（含 60 周岁），具有完全民事行为能力。其中除场内车辆类外，女性均要求 55 周岁以下（含 55 周岁），电梯、起重类安全管理人员要求 20 周岁以上（含 20 周岁）；考试作业种类、资格项目、日期请依据考核计划填写。3.考试时间批次已在本表确认，考生应在规定时间领取（打印）准考证，并仔细阅读考试须知（详见准考证）按时参加考试，未按准考证规定时间考试将按缺考处理，无补考机会。4.考生凭身份证与准考证参加考试，缺一不可。5.本表应正反双面打印到一张 A4 纸上，填写完整，申请人签字必须为本人亲笔签名，否则无效。6.申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请特种设备作业人员证的，不予
4、受理或者不予批准发证，并在 1 年内不得再次申请特种设备作业人员证。7.持证作业人员以考试作弊或者以其他欺骗方式取得特种设备作业人员证的应当撤销特种设备作业人员证，持证人 3 年内不得再次申请特种设备作业人员证。声明：本人对以上内容已完全理解，并对所填写的内容和所提交资料真实性负责。申请人（签字）： 日期：将二代身份证反面的复印件在此处粘牢(一代身份证无效)将二代身份证正面的复印件在此处粘牢(一代身份证无效)WHTJS-KSSC2B-10-01 考试编号：学历证明 必须提供与文化程度栏“”选项一致的毕业证复印件或证明，学历证明应由学校盖章。（应由县级以上医院出具本年度的体检报告或相关健康证明盖
5、章有效）本人如实申告下列疾病或者情况：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、突发性晕厥、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆、影响肢体活动的神经系统疾病及妨碍申请项目作业的疾病和生理缺陷。 有 无恐高症（仅适用安装维修与塔式、缆索式、升降机司机）。 有 无三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除的。 有 无申请人对上述信息的真实性负责 申请人（签字）：身高： CM 辨色力：正常 不正常体重： KG 反应能力：正常 不正常（裸视）矫正左眼：5.0 及以上 4.9 其他 （裸视）矫正右眼：5.0 及以上 4.9 其他 双眼裸视或矫正视力为 4.
6、9 以上（含 4.9）为合格；单眼障碍时优眼裸视或矫正视力 5.0 为合格；本项合格标准不适用于安装维修与特种设备相关管理。听力：两耳分别距音叉 50 厘米，用听力辨别声源方向双耳均能辨别 单耳能辨别 双耳均不能辨别 躯干与颈部的运动功能 双下肢的运动功能 双上肢肢体与手指的运动功能 双下肢的长度差值（双下肢的长度差值不得大于 5 厘米）以上检查情况：正常 不正常项 双手的健全情况：都健全或双手拇指和其他三指健全且手掌完整或除拇指外其他手指仅末节有残缺且手掌完整不健全且不符合以上要求健康证明体检结果：医生签字: （县级以上医院公章）年 月 日 安全教育和培训证明（此栏由合法学校或培训机构盖章有
7、效）申请人经过其申请项目的专业培训，符合国家质量监督检验检疫总局颁布的相应考核大纲对培训的相关要求与规定。具有从事该岗位工作的安全技术知识。本单位对安全教育和培训情况真实性负责。（公章）年 月 日实习证明（此栏由作业项目相关合法用人单位、学校或培训机构盖章有效。安全管理员需有 2 年以上（含 2 年）申请作业或相关种类设备管理工作的经历。作业人员需有 3 个月以上申请项目的实习经历。）申请人具有符合大纲要求的所申请资格项目的实际操作技能与工作经历或实习经历。本单位对实习情况的真实性负责。（公章）年 月 日申报单位名称： 其他情况【单位申报时必填】所办/外办 单位联系人： 联系电话： 以下内容由系统与考核管理人员依据考核情况记录，其他人员不得擅自修改，否则作废资格项目代号 理论成绩 实操成绩 状态 考核日期考核情况记录备 注请将裁剪好（小于 A4 纸）的相关毕业证复印件或证明的一边涂上胶水在此处粘牢
