1、湛江市科技企业孵化器认定申 报 书孵 化 器 名 称 ： 申 报 单 位 （ 盖 章 ） ： 法 定 代 表 人 （ 签 字 ） ： 联 系 人 ： 联 系 电 话 ： 推 荐 单 位 ： 填 报 日 期 ： 湛江市科学技术局二一五年制填 报 说 明1申报书所列内容都要据实填写，表达要明确、严谨，字迹要清楚易辨，外来语要同时用原文和中文表达。2申报书中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料应作为附件一同上报。3申报书填写内容必须打印填入，一律使用 A4纸，按顺序单独装订成册，并标明页码，对于篇幅不够的栏目可以自行加页，申报书需报送书面材料一式五份并附电子文档。4所有申报材料恕
2、不退还，请注意留底。1一、科技企业孵化器基本信息表孵化器名称申报单位孵化器地址孵化器性质 事业法人 企业法人 民办非企业法人 其他 孵化器类别 综合 专业 注册时间注册资本 法 定 代 表 人联 系 人 固定电话移动电话 电子信箱传真 邮政编码网址计划总投资（万元） 已投入（万元）可自主支配孵化场地产权情况 自有物业 租用物业 其他 在孵企业可使用场地面积 场地占比公共服务场地面积 场地占比可自主支配孵化场地使用面积（平方米）办公用场地面积 场地占比管理人员总数管理人员中具有大专以上学历的数量管理人员中具有大专以上学历的比例可容纳入孵企业数 在孵企业总数种子资金或孵化资金额（万元）2二、科技企
3、业孵化器工作人员列表序号 姓 名 性别 年龄 职务职称 专业 学 历3三、科技企业孵化器建设情况表1、孵化器总体概述（含基础设施及功能介绍）42、孵化器的运行机制介绍（包括组织机构、管理制度、管理团队和领导班子等；管理制度包括财务管理制度，种子资金管理制度等）53、服务模式介绍，以及孵化器（包括有合作的其他中介服务机构）为在孵企业提供的服务内容介绍64、专业孵化器专业技术领域公共平台/中试平台、专业化技术服务体系建设情况（仅专业孵化器需填）75、下一阶段的发展思路、目标及措施8四、科技企业孵化器在孵企业清单一览表序号 在孵企业名称 成立时间 入驻时间是否纳入“引进高层次人才计划”主营项目（或产品）所属领域备注
