1、1苏州永泰一净化科技有限公司“6.21”高处坠落死亡事故调查报告2016 年 6 月 21 日下午 14 时左右，位于浦东新区秀沿路3688 号，昌硕科技（上海）有限公司（以下简称昌硕公司）5 号厂房 2 楼车间内发生一起高处坠落死亡事故，造成 1 人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府发2009 12 号）以及新区人民政府授权，由浦东新区安全生产监督管理局（以下简称浦东安全监管局）牵头，浦 东新区总工会、浦东新区监察局、上海市公安局浦东分局、康桥镇人民政府，并邀请浦东新区人民检察院组成调查组。
2、调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认 定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：一、 事故基本情况（一）相关单位情况1苏州永泰一净化科技有限公司（以下简称永泰公司），成立于 2006 年 6 月 5 日，法人代表：倪海燕。住所地址：苏州市相城区东桥金龙村警民路。经营范围：生产、销售无尘布、无尘净化产品、防静电产品、自动化设备；室内空气净化工程设计、安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2昌硕公司，成立于 2004 年 9 月 21 日。法人代表：张天宝。住所地址：上海市浦东康桥工业区沪南路 25
3、02 号。经营范围：经2营范围：研发、生产、组装；卫星通信系统设备制造、卫星导航定位接收设备及关健零部件制造、手机、第三代及后续移动通信手机、基站、核心网设备及网络检测设备，大、中型电子计算机，便携式微型电子计算机，高档服务器，大容量光、磁盘驱动器及其部件等配套业务。（二）相关合同（协议）签订情况昌硕公司与永泰公司签订了无尘棚设备生产、组装等项目订购单，合同中明确了双方安全方面的责任。（三）单位安全管理情况永泰公司建立了安全生产管理制度，但从业人员的安全生产教育培训记录不全，新进人员张本安未有培训记录。二、事故发生经过和救援情况2016 年 5 月底，永泰公司施工队进场为昌硕公司组装无尘棚设备
4、。 6 月 21 日，永泰公司施工队负责人孙金成安排普工张本安、栗豪仁、栗根仁、涂定军等 4 人到 5 号厂房 2 楼车间第 20 号流水线安装无尘棚设备。下午 14 时左右，张本安从生产线平台攀爬至无尘棚顶，并斜坐在无尘棚顶上安装 FFU 风机，突然涂定军听到旁边有人叫了一声，回过头看见张本安已从无尘棚顶上坠落到地面。事故发生后，昌硕公司工人拨打了“120”电话，接到通知后，孙金成马上赶到事故现场，并随“120”救护车将张本安送往上海曙光医院抢救，张本安经抢救无效于 6 月 23 日上午 7 时 35 分死亡。3三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡人员情况张本安，男，河南省息县人，
5、身份证号码：411528197309155979，永泰公司于事发当日招录的普工。（二）事故直接经济损失2016 年 6 月 24 日，永泰公司与张本安家属签订了死亡事故补偿协议，一次性补偿人民币 129 万元。 四、现场勘查情况（或技术鉴定分析及专家意见）（一）事故现场位于 5 号厂房 2 楼车间内；张本安坠落地位于无尘棚旁一台 AE 设备处 ，坠落高度约 2.2 米。（二）无尘棚设备长 13.5 米、宽 2 米、高 2.2 米（2 楼车间屋顶距离地面高度约 4.4 米）。（三）无尘棚设备顶部装有一个 FFU 风机（风机宽度约 0.48米，用于无尘棚设备除尘排风，事发当日电源处于关闭状态；无尘
6、棚旁的 AE 设备边 上有血迹。（四）上海中医药大学附属曙光医院出具居民死亡医学证明书， 鉴定张本安死亡原因为：脑出血死亡。五、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的原因1直接原因张本安在没有安全防护措施和未佩戴个人安全防护用品的情况下，爬到无尘棚顶部从事高处作业，不慎坠落。2间接原因4永泰公司未对新进人员进行安全教育和培训，未落实现场安全管理责任，对从业人员的违章作业行为未及时制止。（二）事故性质经事故调查组认定， “6.21”死亡事故是一起一般等级的生产安全责任事故。六、对有关责任人员和单位的处理建议（一）对事故责任者的责任认定和处理建议1孙金成，永泰公司施工队负责人，未落实现场安全管理责
7、任，对 事故的发生负有责任，建议永泰公司依据企业规章制度予以处理。2张跃，昌硕公司现场安全员，未能履行现场监管职责，未能及时发现和制止从业人员的违章作业行为，对事故的发生负有责任，建议昌硕公司依据企业规章制度予以处理。（二）对事故责任单位的认定和处理建议永泰公司未对新进人员进行安全教育和培训，现场安全管理缺失，对从业人员的违章作业行为未及时制止。违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款“ 生产经营单位应当对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能” 和第四十一条 “生 产经营单位应当教育和督促从业人
8、员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规 定，对事故的发生负有5责任，建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。七、整改防范措施建议为深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，认真落实以下事故防范和整改措施。（一）永泰公司要加强对从业人员的安全教育培训和安全交底，加强现场安全管理，及时发现和制止作业人员的违规作业行为，避免 类似事故发生。（二）昌硕公司要履行发包方安全管理责任，进一步加强对永泰公司等承包单位的统一协调、管理，加大对作业现场的巡查力度，及时发现问题，采取措施消除安全隐患。“6.21” 张本安死亡事故调查组二一六年七月二十六日
