养老院老年人入住评估表-敬老院养老院老年人能力评估基本信息表-医养康养养老院老年人能力评估信息表(共10页).docx

茶心养老院老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表A.1.1 评估编号A.1.2 评估基准日期年 月 日A.1.3 评估原因1 接受服务前初评2 接受服务后的常规评估3 状况发生变化后的即时评估4 因评估结果有疑问进行的复评A.2被评估者的基本信息表A.2.1 姓名A.2.2 性别1 男2 女A.2.3 出生日期年 月 日A.2.4 身份证号A.2.5 社保卡号A.2.6 民族1 汉族2 少数民族 A.2.7 文化程度1 文盲2 小学3 初中4 高中/技校/中专5 大学专科及以上6 不详A.2.8 宗教信仰0 无1 有 A.2.9 婚姻状况1 未婚2 已婚3 丧偶4 离婚5 未说明的婚姻状况A.2.10 居住情况1 独居2 与配偶/伴侣居住3 与子女居住4 与父母居住5 与