宜宾城乡居民医保参保缴费登记表.DOC

宜宾市城乡居民医保参保缴费登记表户口所在村委会（社区）户口簿号 户主姓名 户口性质：农业 非农业 户口地址： 家庭住址：手机号码： 固定电话： 序号 姓名 性别 身 份 证 号 码与户主 关系是否参加 职工医保是否特殊困难群体缴费金额 备注1 男 女 2 男 女 3 男 女 4 男 女 5 男 女 6 男 女 7 男 女 参保人员信息8 男 女 申请（代办）人签名： 与户主关系： 联系电话： 年 月 日社区或村委会意见： 经办人： 年 月 日乡镇政府或街道办事处意见： 符合参加居民医保 人。经办人： 年 月 日