1、农药经营许可证申请表（限制农药除外）（适用于首次申请，改变营业场所或仓储场所地址）申 请 人： （公章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 一、申请人基本情况申请人名称 （公章）住 所 营业场所 仓储场所 邮政编码 传 真 电子邮箱 成立时间 统一社会信用代码 固定资产（万元） 注册资金（万元） 法定代表人（负责人） 电话固定电话手机联系人电子邮箱法定代表人（负责人）签名二、申请农药经营范围经营范围分类 申请经营范围（在对应的栏目中打“”）农药（限制使用农药除外） 三、分支机构序号 营业场所 仓储场所四、提交材料清单材料名称 是否提交（在相应栏目中打“”） 备注1.企业营业执照
2、复印件（加盖公章） 2.申请资料真实性、合法性声明 3.法定代表人（负责人）身份证明复印件 4.经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）；经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历5.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片；房产证和租赁证明 6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、有明显标识的销售专柜、仓储场所及配套的安全保障（通风、消防、预防中毒等）设施、设备说明材料及照片7.进货查验、台账记录、安全管理、安全防护、应急处置、仓储管理、农药废弃物回收与处置、使用指导 8 项管理制度和岗位操作规程目录及文本9.农药经营许可证明文件复印件 首次申请的不需提供10.申请材料电子文档 11.其他
