因私出入境中介机构资格申请表申办机构名称：所在地：申办日期： 年 月 日中华人民共和国公安部监制1.申请书注:申请书须由申办机构负责人签名并加盖申办机构公章2.申办机构及其法定代表人情况申办机构名称(中、英文 )通讯地址地址: 省/ 区 市邮编:电话:传真:电子信箱:申办机构法定代表人姓名 出生日期 性别 学历 职务身份证号码:此处粘贴本人一寸照片家庭住址:户口所在地:履 历3.中介机构及其主要负责人情况申办机构名称(中、英文 )通讯地址地址: 省/ 区 市邮编:电话:传真:电子信箱:中介机构主要负责人姓名 出生日期 性别 学历 职务身份证号码:此处粘贴本人一寸照片家庭住址:户口所在地:履 历4.中介机构工作人员情况姓名 出生日期 性别 学历 职务 备注01020304050607080910注：请在备注栏中注明具有外语、法律和财会专业资格的人员5.其他情况中介机构必备资金以及资信情况与中介机构签署合作意向书或交流协议的外国相关机构的名单拟开展的中介业务内容
