1、国 家 国 际 科 技 合 作 基 地申 请 书基 地 名 称负 责 人依 托 单 位组织推荐部门日 期中华人民共和国科学技术部国际合作司二零一三年四月 制2填表说明：1、 表中所涉及的国家国际科技合作基地（简称“国合基地” ）包括国家级的国际创新园、国际联合研究中心、国际技术转移中心和示范型国际科技合作基地，申请国合基地类别一栏只能单选，各类基地需提供不同的实施方案作为附加材料；2、 表中所涉及的国际科技合作经费、项目、人才、成果等请列明时间；3、 表中所涉及经费（或资金）均指人民币；4、 科技合作协议：是指申报单位签订的对外科技合作与交流协议（含院校间、企业间、企业与院校间签订的科技合作与
2、交流协议） ；5、 各项情况要求如实填报，若无该项内容可直接填无；6、 未尽事宜请参照国家国际科技合作基地管理办法 。3基 本 信 息 表依托单位名称 组织推荐部门负责人 职务联系人 职务通讯地址 邮政编码电 话 手 机E-mail 传 真网 站负责人 职务 联系电话专职人员 职务 联系电话国际科技合作 管理人员专职人员 职务 联系电话机构类型 科技园区 科研院所 高等院校 企业 科技中介机构 其他研发类型 基础研究 应用研究 产业化所属专业领域 学科 方向申请国合基地名称申请国合基地类别 国际创新园 国际联合研究中心 国际技术转移中心 示范型国合基地机构情况简介（包括研究领域、研究实力、成果
3、影响等，限 800 字）4近 5 年承担科技部国家国际科技合作专项项目、其他资金渠道的国际科技合作项目及国家科技计划项目情况（分行撰写，包括项目名称、编号、经费投入、执行时间、承担单位；如没有请写“无” ，下同）近 5 年取得的主要国际科技合作成果（并评述合作成果的重要价值和意义，限 800 字）简述近 5 年在引进顶尖人才和创新团队方面的主要工作（限 200 字）【备注：申请国际技术转移中心的机构本栏请填写“机构从事国际技术转移工作的主要情况”】5简述国际科技合作的目标与管理方式（限 400 字）简述在所属专业领域和区域国际科技合作方面发挥的引领示范作用（限 400 字）主要合作方式（可多选
4、）01 人员交流互访；02 引进国外人才；03 联合培养人才；04 技术转移；05 信息资料交流；06 合作研发；07 设立联合研发机构/平台/ 网络 08 其他（请注明）国别 机构名称（中英文，具体到科研机构实体、大学院系，企业） 签署的科技合作协议名称、时间、有效期及主要内容（如未签署协议请注明）国 外 主 要 合 作 伙 伴6国外合作伙伴的技术特点和优势（限 400 字，分行撰写）国 外 合 作 伙 伴 的 投 入及 合 作 机 制 （限 400字，分行撰写）7依托单位意见：单位负责人（签章）： （单位公章）年 月 日组 织 推 荐 部 门 意 见组织推荐部门 联系人 电话组织推荐部门的投入或支持措施（限 400 字）组织推荐部门意见：部门负责人（签章）： （单位公章）年 月 日
