1、文明宿舍评选申请表舍长姓名： 填表日期： 年 月 日舍长个人电话：_个人电邮：_校区 宿舍号栋室宿舍总人数 宿舍类别男 女序号 姓名 职务 所在院系 学号 政治 面貌 平均绩点体质测试成绩1 舍长 2 成员 3 成员 4 成员 5 成员 6 成员 7 成员 宿舍成员基本情况8 成员 申请理由（内容包括思想道德、学风建设和内务卫生、安全纪律等（可附页）宿舍特色和建设成效（可附页）评选指标体系得分情况（100 分）A思想作 风与道德建设 (30 分)B宿舍内务检查（50 分）C学风建设(10 分)D.宿舍荣誉（10 分） 总分宿舍自评参评宿舍需根据中山大学文明宿舍、文明标兵宿舍评选指标体系进行自评
2、打分，填写上述 A-D 项得分情况。并填写中山大学文明宿舍、文明标兵宿舍评选指标体系附页材料。本人保证上述填写记录真实有效，愿承担因不诚信所造成的一切后果！全体舍员签名： 日期：物业管理部门意见是否存在欠交水电费情况？ 是 否是否存在违规使用电器情况？ 是 否卫生情况：_分（满分 10 分）是否推荐此宿舍参评? 是 否 宿管员： 宿管中心/物业公司（公章） 日期：院（系）意见是否存在一票否决的安全、纪律、 诚信等问题? 是 否如是，请列明：推荐该宿舍作为 文明宿舍 文明标兵宿舍候选单位。负责人（公章）： 日期：学 校意 见经评审，同意该宿舍被评为文明宿舍文明标兵宿舍。盖章： 日期：珠海校区、东
3、校区学工办意见负责人： 盖章： 日期：备注：1.申请表请双面打印，需与中山大学文明宿舍、文明标兵宿舍评选指标体系、指标体系附页材料以及宿舍成员学习成绩单等相关证明材料装订在一起。2.所有数据统计自评选学年秋季学期至评选通知发布之日止。3.不同院系学生混住宿舍原则上由宿舍长所在的院（系）审核材料和签署意见。4.材料中涉及到的宿舍号须填写完整名称，宿舍号由“ 楼栋号+ 房号” 组成，如“120栋-406”，“至善园 5 号-203”， “荔园 13 号-502”，“一栋南-216”，“护理-915” 。5. 评选年度宿舍有下列情况之一的，不得申报文明宿舍和文明标兵宿舍：(1)宿舍有重大安全事故发生；(2)宿舍成员受到 纪律处分、处理的；(3)宿舍成员无故欠 缴住宿费、学费、水电费；(4)宿舍成员违规 使用电器，乱拉乱接电源线；(5)宿舍成员在宿舍内存放管制刀具、明火器具等危险品；(6)宿舍成员在宿舍内 进行商业活动，参与非法传销活动和进行任何宗教、封建迷信的活动；(7)宿舍成员留宿外人；(8)宿舍成员故意破坏宿舍区公共设施或公物；(9)宿舍成员在宿舍内吸烟、酗酒；(10)宿舍成员 在宿舍内饲养宠物；(11)存在其他 违反学校学生宿舍管理制度的行为。
