残疾人康复服务随访记录表姓名： 编号-主要残疾视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 多重残疾否 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 残疾程度一级 二级 三级 四级 未评定随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 体检血压（mmHg） 体重（kg)心率 其 他康复服务情况医疗康复功能训练辅助
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