国技院晋段申请表Application for Promotion Test寸标准照张1 ID-size photoattach with paste国籍Nationality(Citizen)中国 住址Address中国北京Tel8718-2942e-mail姓名Name中文张怀斌出生日期Date of Birth年Year1991现有段位Current Grade 申请段位Dan/Poomapplied for1月Month4 段位号Dan Certificate No. 拼音 ZHANG HUAI BIN性别 Sex男 / 女M / F日Day10签发日期Date of Issue () . 身份证号码：22240
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