最新住院病历质量检查表(共1页).doc

法 库 县 中 心 医 院住院病历质量检查表患者姓名 : *患者姓名* 病志号 : *住院号* 病历书写者：项 目要求标准分扣分实得分病 案 首 页基本信息、住院过程、诊疗、费用信息总20分基本信息各项内容填写正确0.5分/项4住院过程信息漏项、错填扣0.5/项4诊疗信息不规范、不相符、有遗漏0.5分/项10费用信息未打印单否、未分类打印0.5分/项2入院记录24小时未完成或非执业医师书写单否总20分一般项目及主诉不规范、未导出第一诊断4现病史与主诉不相符2分、缺项0.5分/项5既往史、个人史、月经史、家族史缺项或记录有缺陷0.5分/项4体格检查缺项、专科检查不全面0.5分/项3辅助检查未记录或记录有缺陷1初 步 诊 断无、不合理、不规范0.5分/项2医师签名无或认不清1病 程 记 录首程、上级