1、河 南 省 产 学 研 合 作 项 目申 请 书项目名称： 项目领域： 1、工业 2、农业 3、社会发展申请单位： （签章）委托企业： 推荐部门： （签章）填报时间： 年 月 日1河 南 省 科 学 技 术 厅 制2填 报 说 明1申报省产学研合作项目应填报河南省产学研合作项目申请书 ；2项目包含子课题的，须在河南省产学研合作项目申请书中逐项列出，同时附上实施单位之间的合作研发委托书，明确任务、目标和责任。2 河南省产学研合作项目申请书经项目推荐部门签署审核意见并盖章后，与相关附件（合作研发委托书、技术情况证明文件等）一式五份一并报送，同时报送电子文挡。3 河南省产学研合作项目申请书的内容必须
2、真实、所附材料齐全，要求项目研究、开发及产业化目标明确，产学研合作内容重点突出，技术路线清晰，主要技术经济指标科学、合理，阶段目标和年度进展计划明确，实施方案具体，经费预算合理。4 河南省产学研合作项目申请书中需详细说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料规格统一使用 A4 纸，打印文字采用 4 号宋体字。3一、项目概况项目名称所属领域 1、农业 2、工业 3、社会发展 姓名 性别 出生年月 学历项目负责人职称 联系电话 E-mail起始时间 年 月 终止时间 年 月主 要成果形式1、新产品 2、新设备 3、新材料4、新工艺或方法 5、软件 6、其他项目总投资 万元 项目研发投资 万元
3、项目简介（包含投资规模、研发内容、目标、产学研合作方式等，500字左右）4二、申报单位概况申请单位名称单位性质 1、科研机构 2、高等学校 联系地址省级以上重点实验室/工程技术研究中心名称项目领域是否具有省级以上重点实验室/工程技术研究中心 是 否是否属于相关领域省级以上产业技术创新战略联盟成员单位 是 否联盟名称邮政编码 电子邮件联 系 人 电 话 传 真职工总数 技术人员 中高级技术人员三、委托企业概况委托企业名称企业登记注册类型 1国有控股企业（含企业化管理的事业单位）2集体控股企业 3民营企业(非外资)企业所在省级以上创新载体 1. 郑州航空港经济综合试验区 2. 省级以上高新区： （
4、高新区名称） 3. 省级创新型产业集聚区： （创新型产业集聚区名称） 是否属于相关领域省级以上产业技术创新战略联盟单位 是 否联盟名称注册资金 万元 注册时间 年 月 日法人代码 所在地代码详细地址 邮政编码5四、项目综述1、项目概况项目委托的背景、时间、目的、项目主要内容及主要技术经济指标，建设地点，预期达到的目标、产能规模等2、项目技术路线分析项目的技术路线、工艺的先进性、科学性、合理性，关键技术的先进性，研发的前期工作情况及技术基础等。3、项目合作基础项目申请单位科研创新能力，相关领域研发基础和研发队伍情况、取得的技术创新成果；协作企业现有的技术创新能力、生产条件和销售的能力，以及相关领
5、域研发基础和研发队伍情况；双方合作基础，已完成的研究开发工作及中试情况等4、项目社会经济效益关键技术的突破对企业增强核心竞争力的重要意义和推动作用，对促进行业技术进步的重要意义和作用，对相关产业或行业的影响、对经济社会可持续、协调发展的影响，与本地区优势的关联程度，对本地区优势资源综合利用或优势产业技术提升的影响等。5、项目的进度安排及实施情况项目实施与进度计划安排、组织管理、目前项目进展情况等。6五、计划进度目标起始年月 计划进度目标要求至至至至六、项目验收考核指标（主要技术指标和水平、各协作企业投资要求、预期获得的知识产权、经济效益、社会和环境效益及其他应考核的指标，验收考核指标需明确且必
6、须有量化指标）7七、项目经费使用情况1.经费到账情况预算（万元） 已到账（万元）企业委托研发资金单位自筹资金其他资金合 计2.经费使用情况说明：本表所填经费支出应为高等院校、科研院所承担的企业课题经费支出情况，即企业委托研发资金、单位自筹资金及其他资金的合计支出情况。支出预算（万元） 已支出（万元）一、直接费用1研发设备费2材料费3测试化验加工费4燃料动力费5差旅费6会议费7国际合作与交流费8出版/文献/信息传播/知识产权事务费9劳务费10专家咨询费11其它二、间接费用合 计83 企业经费到位情况明细:（金额单位：万元）凭证号 汇款企业 汇入金额 到账日期 资金用途金额合计八、附件*1委托协议
7、（复印件，须明确约定委托研发经费金额） *2委托企业法人营业执照（复印件）*3委托企业拨付到本单位的项目研发资金银行转款证明（复印件,汇款人、收款人、汇款金额、汇款日期等相关信息须清晰可辨，汇款人名称须与委托协议企业名称一致，汇款日期须在委托协议约定的项目实施期限或付款期限内） 4. 申报单位相应领域省级以上重点实验室/工程技术研究中心认定文件（复印件）5. 申报单位、合作企业所属相关领域省级以上产业技术创新战略联盟协议书（封面及单位签章页面的复印件） 6. 其他证明文件（知识产权证明，成果鉴定证书、第三方检测报告、企业应用证明、使用意见等）说明：带“*”项目为必须附件，必须附件不全、不合要求者申报材料视为不合格9九、申请单位意见本单位申请省财政产学研合作项目经费支持，我们承诺：该项目所报材料真实，数据可信，并承担由此引起的相关责任。省财政资金下达后，严格执行省财政科技经费管理有关规定，加强项目经费管理，实行单独核算，专款专用，并接受各级财政、科技等部门的检查验收。负责人： （签章）年 月 日十、推荐部门意见负责人： （签章）
