机动车驾驶人身体条件证明2页.docx

机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性 别出生日期国 籍身份证明名称号 码申请 / 已具有的准驾车型代号档案 编号相片邮寄地址联系电话申请事项本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况器质性心脏病 癫痫 美尼尔氏症 眩晕癔病 震颤麻痹 精神病 痴呆影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属本人自愿承担相应的法律责任医疗机构填写事项 身 高（cm）辨 色 力红 绿 色 盲有 无（医 疗 机 构 章）