1、青羊区新建创新创业载体申请表申报年度： 填报时间：一、基本情况（一）载体基本情况地址载体名称载体类别科技创业苗圃 科技企业孵化器专业楼宇 众创空间开户行申报单位账号联系人 联系电话注册地址运营单位名称 注册资本运营单位性质事业单位 国有企业 有限责任公司 股份有限公司 民营企业 外商投资企业 港澳台商投资公司 民办非企业 内设机构 其他联系电话负责人座机联系电话联系人电子邮箱管理团队人数（人）其中：专科 人，本科 人，硕士 人，博士 人；取得科技企业孵化器从业人员资格 人。载体房屋产权性质自有产权 租赁 受托管理 其他载体自主支配面积（）其中：入驻企业用 ；办公用 ；公共服务用 ；闲置 ；其他
2、 。载体资产其中：财政投入 万元；企业投入 万元；社会组织投资 万元； 其他投资 万元。利润（万元）上年度总收入其中：综合服务收入 ；物业收入 ；投资收入 ；各级财政资助 ；其他收入 ；税收（万元）载体自有孵化资金（万元）上年度孵化资金支出总额（万元）上年度获得孵化资金的企业数 （万元）可提供服务类型物业服务 创业辅导 创业咨询 创业培训 公共财务 法律咨询 会计咨询 知识产权 免费入驻（_月） 其他（二）载体公共服务机构情况公共（技术）服务平台数公共技术服务平台总收入（万元）投入公共（技术）服务平台资金 （万元）其中：自有资金 ；政府资助 ；合作中介机构数其中：专利代理 ； 法律代理 ；投融
3、资 ； 担保 ；银行 ； 其他 ；（三）在孵企业基本情况入驻企业数其中：高新技术企业 ； 创新型企业 ；先进型服务企业 ；已上市企业 ；留学生创办企业 ；累计毕业企业数其中：上年上市企业 ；上年被兼并和收购企业数 ；上年收入达千万元企业数 ；上年在孵企业数上年毕业企业数 上年退出企业数入驻企业总人数本科以上人数 本科以上占所有人员比例“千人计划”“百人计划”人数“高层次人才”人数人数上年专利申请总量上年专利授权总量上年发明专利授权量上年软件著作权登记数专利申请总量专利授权总量发明专利授权量软件著作权登记数已申请专利的入驻企业数已申请专利的企业占入驻企业比例本单位承诺：1.上述填报内容及所提供的
4、材料真实、有效，如有虚假，本单位承担由此引起的一切责任。2. 该载体为青羊区培育、孵化科技企业，载体内的在孵企业工商税务登记均在青羊区。法定代表人签字： 单位盖章：年 月 日推荐单位意见（盖章）年 月 日科经局审核意见（盖章）年 月 日附件：1.创新创业载体的管理和服务制度；（必备材料）2.申请单位营业执照、税务登记证、机构代码证复印件（三证合一或五证合一的仅需提供创新创业载体运营机构营业执照复印件）并加盖企业鲜章；（必备材料）3.入驻企业（团队）工商营业执照、税务登记证、入驻协议复印件；（必备材料）4 载体房屋产权证或租赁合同复印件；（必备材料）5.运营机构能提供的各类服务的佐证材料，如创业
5、导师、投融资对接、培训交流， ，以及与中介服务机构的合作协议复印件等。 （据实提供）6.高校院所有关创新创业载体建设有关文件。 （据实提供）二、载体运营团队信息表（可添页）姓名 职务 学历 资质证 年龄 备注二、入驻企业（团队）情况汇总（可添页）序号 企业名称组织机构代码 /统一社会信用代码技术领域注册时间注册资本入驻时间孵化场地(平方米)上一年销售收入（万元）企业联系人联系电话邮箱 备注注：1、未注册公司的团队，在企业名称列填写团队名称，组织机构代码 /统一社会信用代码放空白。2、技术领域填写电子与信息，生物、医药，新材料，光机电一体化，新能源、高效节能，环境保护，航空、航天，地球、空间，海洋工程，核应用，现代农业及其他。
