1、 咸阳市燃气经营许可证申请书申请企业（公章） 申 报 日 期 咸阳市集中供热和燃气管理办公室制审查审核意见企业申请年 月 日 （ 公 章 ） 县市区燃气行政主管部门初审意见年 月 日 （ 公 章 ） 咸阳市集中供热和燃气管理办公室审查意见年 月 日 （公章） 企业法定代表人声明及企业情况本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的咸阳市燃气燃气经营许可证换证申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。企业
2、法定代表人：（签名）年 月 日企业名称 投资比例%投资比例%投资比例%投资比例%企业主要股东投资比例%企业地址企业注册资金 企业性质联系人 工程竣工日期联系电话 传真企业网址 电子邮箱一、燃气企业基本情况企业名称 联系人法定代表人 职 务 职 称企业经理 职 务 职 称技术负责人 职 务 职 称经营负责人 职 务 职 称财务负责人 职 务 职 称企业地址 联系电话企业性质 注册资金气源及门站情 况高压管网（KM）中压管网（KM）低压管网（KM）居民用户（户）餐饮用户（户） 工业用户（户）城市气化现状（已建成）燃气锅炉（台） 燃气锅炉（蒸吨）天然气汽车加气站类型 LNG/CNG(标、子、母)/L
3、-CNG 日供气(万 Nm3)主要设备职工人数二、企业经理简况姓 名 性 别 出生年月职 务 职 称 文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历 年 电话 手机照片由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职工作简历本人签章： 年 月 日三、企业技术负责人简况姓 名 性 别 出生年月职 务 职 称 文化程度何时何校何专业毕业技术管理资历 年 电话 手机 照片由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职工作简历本人签章： 年 月 日四、企业财务负责人简况姓 名 性 别 出生年月职 务 职 称 文化程度何时何校何专业毕业财务管理资历 年 电话 手机照片由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职工作简历本人签章： 年 月 日五、企业经营负责人简况姓 名 性 别 出生年月职 务 职 称 文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历 年 电话 手机照片由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职工作简历本人签章： 年 月 日六、企业有职称的工程技术经济管理人员名单序号 姓名性别年龄 学历 身份证号码 专业 职称 何时毕业于何校
