1、育英醫護管理專科學校學生社團活動申請表承辦社團： 填表日期： 年 月 日活 動 名 稱 活動日期 活 動 主 旨校內師長學生校內學生校外工作人員校外師長男 女 男 女 男 女 男 女 男 女活 動 地 點 參加人數經 費 來 源 請學校補助 由主辦單位自籌 請學輔經費補助 其他活 動 總 經 費(學務處各組承辦人填寫) 元擬由 學輔補助款 項 補助 元擬由 學校配合款 項 補助 元申請補助金額 元 (如經費預算表)所須支援事項班級 姓名 聯絡電話 E-Mail社團指導老師聯絡電話 (校外老師)會(社) 長承辦人班級 姓名 聯絡電話 E-Mail活動當日聯絡人(行動電話) 承辦人預 期 成 效附
2、 件 資 料(請勾選)計劃書（含活動預算明細表、家長同意書、校內借用場地或器材申請表）核准後補附：保險名單 活動名冊審 核 意 見擬 辦 會 辦 單 位 決 行校 長承 辦 人 生輔組社 團指導老師 事務組學生會會長 總務處指導單位 會計室學務主任 人事室(如校內教師需辦理公假者才核章，無者免核)控管登記: 經費核銷時間: 年 月 日前 106.11 月版育英醫護管理專科學校 學年度第 學期 實施計畫一、 活動宗旨：二、 指導單位： 三、 主辦單位：育英醫護管理專科學校四、 承辦單位： 五、 承辦社團： 六、 活動日期： 七、 活動地點： 八、 參加對象：九、 經費概算：學校配合款 元、學輔補
3、助款 元，共計 元承辦人 指導單位 單位主管 會計主任 校長編號 項 目 單位 單價 數量 配合款 補助款 合計 備註1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 合 計十、 活動內容、活動時間表如下：十一、 活動人員組織架構表日期 時間 內容 負責人員資訊組文宣組總務組公關組工作小組 活動組指導委員：潘正宏主任、 組長工作小組指導老師： 活動總召： 活動副總召： 執行長： 十二、 活動工作分配表職 稱 姓 名 權 限總召 規劃活動並說明行程安排，幹部工作分配，並嚴格監督成果。副總召 計畫案之申請，協助幹部、經費、職責之安排與協調，嚴格監督經費之核銷與執行成果活動 安排活動的動向與規劃。企劃文宣 活
4、動海報、宣傳單之設計及張貼，寄發宣傳單整理活動執行結果總務 協助準備或租借活動使用之設備、用物，用物之購買，執行經費請購與核銷。公關 事前聯繫參與活動之學弟妹與機構之接洽，師長、參與人員之座位安排與規劃、時間行程。資訊 活動照片及攝影，心得報告之建檔及美工整理，協助事前寄發宣傳單、活動場地之佈置十三、 其他( 詳見附件): 家長同意書、保險名單(後補)、回饋單、簽到單本計畫陳 校長核可後實施附件一育英醫護管理專科學校 學年度第 學期 .活動主旨二.活動名稱：三.指導單位四.承辦單位:五.活動日期： 六.活動地點： 七.參加對象： 八、活動結束後會給予感謝狀暨志工時數 小時(本欄有社區服務才增列
5、)=請沿此線撕掉繳回=學生家長同意書 同意參加 敝子女 班級 ： 姓名： 活動結束後接送情形 家長接送 自行回家 不同意 原因：家長簽名： (不可代簽，謝謝合作)聯絡電話： 手機：保險用身份證號碼:生日:No:附件二 育英醫護管理專科學校師生參加校外活動學生平安保險名冊保險日期： 活動名稱： 目的地： 領隊老師： 電話： 交通工具： 以上共計 人 填表人： 填送時間: 號碼 班級 姓名 身分證字號 生 日 聯絡電話 受益人 關係1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.附件三活動滿意度調查表各位同學您們好
6、：非常感謝您參與本次活動，希望整體的安排與設計能讓您有豐富的收穫。為使後續流程更臻完美，請您依參加本活動的感受，提供寶貴的建議與回饋，以作為本活動後續發展及往後計畫規劃之參考，再次謝謝您的協助！ 學務處課外活動指導組 敬上活動日期：活動名稱： 活動地點：一、活動整體安排方面 (請打)非 常 滿 意 滿意 尚可 不滿意 非 常 不 滿 意1.我對本活動時間的安排感到2.我對本活動場地的安排感到3.我對本活動方式的安排感到4.我對對本活動參加人數之安排感到5.我對本活動內容規劃感到6.參與本活動對我的幫助讓我感到7.本次活動對提升自我成長率滿意情形8.我對本活動整體感到二、您對本活動之具體改進建議
7、：活動滿意度調查表各位同學您們好：非常感謝您參與本次活動，希望整體的安排與設計能讓您有豐富的收穫。為使後續流程更臻完美，請您依參加本活動的感受，提供寶貴的建議與回饋，以作為本活動後續發展及往後計畫規劃之參考，再次謝謝您的協助！ 學務處課外活動指導組 敬上活動日期：活動名稱： 活動地點：一、活動整體安排方面 (請打)非 常 滿 意 滿意 尚可 不滿意 非 常 不 滿 意1.我對本活動時間的安排感到2.我對本活動場地的安排感到3.我對本活動方式的安排感到4.我對對本活動參加人數之安排感到5.我對本活動內容規劃感到6.參與本活動對我的幫助讓我感到7.本次活動對提升自我成長率滿意情形8.我對本活動整體
8、感到二、您對本活動之具體改進建議：附件四活動名稱： 活動簽到單活動時間：民國 年 月 日 時至民國 年 月 日 時目 的 地： no 班級 姓名 no 班級 姓名 no 班級 姓名1. 2. 3.4. 5. 6.7. 8. 9.10. 11. 12.13. 14. 15.16. 17. 18.19. 20. 21.22. 23. 24.25. 26. 27.28. 29. 30.活動便當簽收單(有申請便當者)活動名稱： 活動時間：民國 年 月 日 時至民國 年 月 日 時目 的 地： no 班級 姓名 no 班級 姓名 no 班級 姓名1. 2. 3.4. 5. 6.7. 8. 9.10. 11. 12.13. 14. 15.16. 17. 18.19. 20. 21.22. 23. 24.25. 26. 27.28. 29. 30.服務學習活動反思紀錄表育英醫護管理專科學校服務學習活動反思紀錄表活動名稱：_ 主辦單位：_姓名：_ 職稱：_服務日期/時間：_ 服務地點：_What這個活動的重點與過程有什麼？ So What這個活動讓我學習到什麼？對個人、社團或被服務對象有何幫助？Now What舉辦完這個活動之後，我如何將所學習到的東西應用在個人生活或社團發展上？
