遵义市汇川区普通高校在校大学生家庭经济情况证明表学校： 院（系）： 专业： 年级： 注：1. 村（居）委会意见栏：请说明该生家庭经济情况，是否诚实守信，有无违法违纪等重大事件。2. 本表请如实填写，并到家庭所在地村（居）委会签署意见并加盖公章(负责人必须填写联系电话)，并经汇川区学生资助管理中心负责人审核同意后方可办理助学贷款。姓 名 性别 出生年月 民 族身份证号码政治面貌入学前户籍 城镇 农村家庭人口数 QQ 号 手机号微信号（或即时通）学生本人基本情况孤 残 是 否 单 亲 是 否 烈士子女 是 否户籍所在地址 联系人电话家庭通讯信息 居住地址 联系人电话姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 年收入（元） 健康状况 固定电话 移动电话家庭成员情况影响家庭经济状况详细信息申请理由：相关单位审核意见学生家庭所在村（居）委会审核意见：负责人(签字)：联系电话（必填）:单位名称（加盖公章）2018 年 月 日汇川区资助中心审核意见:审核人（签字）：单位名称（加盖公章）2018 年 月 日3. 家庭成员是指经济上共同生活和固定供养的人口，特殊困难家庭可另附页说明。
