1、 1 食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表编号：企业名称 产品名称 生产地址 自查日期 自查项目 序号 自查情况 自查不符合项 说明1.1 工商营业执照 符合规定 （ ）不符合规定（ ）1.2 食品生产许可证 符合规定 （ ）不符合规定（ ）1.3 实际生产方式和范围 符合规定 （ ）不符合规定（ ）企业资质变化情况 1.4 条件变化后报告情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）2.1 采购食品原料索证 符合规定 （ ）不符合规定（ ）2.2 采购食品添加剂索证 符合规定 （ ）不符合规定（ ）2.3 采购食品相关产品索证 符合规定 （ ）不符合规定（ ）采购进货查验落实情况 2.4
2、实际使用食品原料、食品添加剂、食品相关产品的品种 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.1 厂区内环境清洁卫生状况、企 业自 查记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.2 生产加工场所清洁卫生状况、企 业 自查记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.3 生产加工设施清洁卫生状况、企 业 自查记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.4 企 业 必 备 生 产 设 备 、设 施 维 护 保 养 和 清 洗 消 毒 记 录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.5 产品投料记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.6 生产加工过程中关键控制点的控制记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.7 生产
3、中人流、物流交叉污染情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.8 原料、半成品、成品交叉污染情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.9 设备、 设 施运行情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.10 现场人员卫生防护情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）生产过程控制情况3.11 使用回收食品情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.1 用于检验的设备情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.2 检验的辅助设备及化学试剂情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.3 检验员应具备相应能力 符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.4 出厂检验项目情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.5 出厂检验
4、的原始数据记录和检验报告 符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.6 产品留样记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.7 自行进行出厂检验企业实验室测量比对情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）食品出厂检验落实情况4.8 委托出厂检验情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）5.1 采购不合格食品原料的处理记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）不合格品 5.2 采购不合格食品添加剂的处理记录符合规定 （ ）不符合规定（ ） 2 自查项目 序号 自查情况 自查不符合 项说 明5.3 采购不合格食品相关产品的处理记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）管理情况5.4 生产不合格产品的处理记录 符合规定 （
5、 ）不符合规定（ ）6.1 名称、规 格、 净含量、生产日期 符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.2 成分或者配料表 符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.3 生产者的名称、地址、联系方式 符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.4 保质期 符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.5 产品标准代号 符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.6 贮存条件 符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.7 所使用的食品添加剂在国家标准中的通用名称 符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.8 生产许可证编号及 QS 标志 符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.9 专供婴幼儿主辅食品标签应标明主要营养成分及其含量 符合规定 （ ）不
6、符合规定（ ）6.10 专供其他特定人群的主辅食品标签应标明主要营养成分及其含量 符合规定 （ ）不符合规定（ ）食品标识标注符合情况6.11 法律、法规或者食品安全 标准规定必 须标明的其他事项 符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.1 产品名称 符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.2 数量 符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.3 生产日期/生产批号 符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.4 检验合格证号 符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.5 购货者名称及联系方式 符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.6 销售日期 符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.7 出货日期 符合规定 （ ）不符合规定（
7、）食品销售台帐记录情况7.8 地点 符合规定 （ ）不符合规定（ ）8.1 企业标准备案 符合规定 （ ）不符合规定（ ）标准执行情况 8.2 收录执行最新标准符合规定 （ ）不符合规定（ ）9.1 产品名称 符合规定 （ ）不符合规定（ ）9.2 批次及数量 符合规定 （ ）不符合规定（ ）9.3 不安全项目 符合规定 （ ）不符合规定（ ）不安全食品召回记录情况 9.4 产生的原因 符合规定 （ ）不符合规定（ ） 3 自查项目 序号 自查情况 自查不符合项 说明9.5 通知相关生产经营者和消费者情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）9.6 召回产品处理记录 符合规定 （ ）不符合规定（
8、）9.7 整改措施的落实情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）不安全食品召回记录情况 9.8 向当地政府和监管部门报告召回处理情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）10.1 企业对直接接触食品人员健康管理的相关记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）从业人员 10.2 企业对从业人员的食品质量安全知识培训记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）11.1 生产企业接受委托向所在地质量技术监督部门报告情况符合规定 （ ）不符合规定（ ）接受委托加工情况 11.2 委托加工食品包装标识 符合规定 （ ）不符合规定（ ）12.1 投诉者姓名及联系方式 符合规定 （ ）不符合规定（ ）12.2 食品名称 符
9、合规定 （ ）不符合规定（ ）12.3 数量 符合规定 （ ）不符合规定（ ）12.4 生产日期/生产批号 符合规定 （ ）不符合规定（ ）12.5 投诉质量问题 符合规定 （ ）不符合规定（ ）12.6 企业采取的处理措施 符合规定 （ ）不符合规定（ ）对消费者投诉登记及处理记录12.7 处理结果 符合规定 （ ）不符合规定（ ）13.1 收集与企业相关的风险监测与评估信息 符合规定 （ ）不符合规定（ ）收集风险监测及评估信息的记录 13.2 企业做出的反应 符合规定 （ ）不符合规定（ ）14.1 企业制定的食品安全事故处置方案 符合规定 （ ）不符合规定（ ）14.2 企业定期检查各
10、项食品安全防范措施的落实情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）企业处置食品安全事故的情况 14.3企业处置食品安全事故记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）其他事项 15.1 按照法律法规或主体责任报告规定应当报告的其他情况符合规定 （ ）不符合规定（ ）自查结论（可另附页）整改措施（可另附页）自查人员签名：年 月 日企业法人代表/质量安全授权 人签名：年 月 日（章） 4 企业自查报告真实性承诺书兹郑重承诺如下：由本企业按照浙江省食品生产加工企业落实质量安全主体责任自查报告规定（试行）等有关规定，向监管部门报送的食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表和其他相关报告材料均真实、准确、有效。如有不实，本企业愿意承担由此产生的一切法律责任。企业法人代表/质量安全授权人签名：企业名称（盖章）年 月 日
