1、野生植物进出口管理行政许可事项申请表（空白） 进口 出口申请单位(个人) ：法人代表（个人）： 地址： 邮编：联系人： 联系电话： 传真： E-mail：代理单位名称:法人代表: 地址： 邮编：联系人： 联系电话： 传真： E-mail：物种中文名 拉丁学名国家保护级别CITES 附录级别国家禁止限制出口珍贵树木名录来源 货物类型 货物数量 及单位 规格及含量 单价发货国家（地区）中文：英文：收货国家（地区）中文：英文：进出口目的货物总金额发货（到货）日期年 月 日附件：证明申请人身份的有效文件或材料，以及申请人基本情况备案表（当年首次申请时提供）；商业性进出口的，提交进出口合同或协议；科学研
2、究等非商业性进出口的，提交合作研究等相关协议及工作方案；委托代理进出口的，还须提交申请人与代理人双方签订的代理或委托进出口协议；证明进出口的野生植物或其产品来源的有效文件或材料；进出口野生植物或者其产品的说明材料。注：本表各项目填写内容及需附具的有关申请材料见填表说明填表说明1、 “申请单位名称( 个人)” 要求填写申请单位的法定名称或申请人姓名；“申请单位地址”要求详细到县区、街道、门牌；“联系人姓名”要求填写此次申请行为的直接责任人。2、 物物种（或亚种）的中文名称要求一律填写该种（亚种）植物在植物分类学中的中文学名。3、 保护级别”要求分别填写国家保护 I 级、级，CITES 附录 I、
3、附录 II 或附录 III；如属于国家禁止限制出口珍贵树木名录物种，则将对应栏中的“”改成“ ”。4、请者应在“来源 ”一栏注明该种货物所含植物或其成分是人工培植、野外获得或其他方式。5、 “货物类型” 分为 “活体”活的植物全株或其新鲜的根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“原料”物理形态发生改变，化学成分未发生变化的植物全株或其根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“加工品” 利用或含有该种野生植物成分的加工产品。6、果货物类型为“加工品” ，则要求在 “植物原料含量”一栏注明该种货物中该种野生植物的含量百分比及其所含重量。7、 “货物进出口目的” 一栏要求按照 “科学研究”、 “文化交流”、 “进出口贸易”等目的填写。8、 附件”一栏应把所需附件名称前的“”改成“ ”并附具体文件于申请表后，如有其他附件也在此栏注明。9、 “申请单位负责人签字及盖章” 一栏要求由申请单位法定代表人签字并盖章。本表中“联系人” 可与单位法定代表人为不同自然人。
