1、 國立交通大學學生健康資料卡大學部 研究所 學號入學日期 年 月 就讀系所、班（組）別 姓名出生日期 年 月 日 學院 性別 男女 身分證字號 /居留證號戶籍地址 學生本人行動電話現居地址 同上 如右：緊急聯絡人、 關係 姓名 電話(家) 電話(公) 行動電話監護人或學生基本資料附近親友相片黏貼處個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病，並於右欄 填寫疾病概況 (必填)1.無2.肺結核3.心臟病4.肝炎5.氣喘(此項為目前仍有發作才勾選)6.腎臟病7.癲癇8.紅斑性狼瘡9.血友病10.蠶豆症11.關節炎12.糖尿病13.心理或精神疾病： 14.癌症： 15.海洋性貧血: 16.重大手術名稱: (指腦、
2、心、肝、肺、腎等手術)17.過敏物質名稱: 18.其他： 特殊疾病現況或應注意事項(請勾選)1.已痊癒2.門診追蹤：需要 不需要 必要時才去3.門診多久一次： 週 月 年 4.藥物治療: 需要 不需要 5.服藥情形：每天服藥 症狀明顯,才需要服藥6.已了解疾病並可自我照顧：是 否7.需要校內資源協助(如校醫門診、慢性處方籤、衛教諮詢、心理諮商等)：是 否本人確認以上內容正確無誤,簽名: ( )領有重大傷病證明卡，類別 領有身心障礙手冊，類別 等級：極重度 重度 中度 輕度若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，請主動告知並提供就診病歷摘要，以作為照護參考健康基本資料家族疾病史：患有重大遺傳性疾病
3、之家屬稱謂 ，疾病名稱 生活型態 請勾選最合適的選項:1. 過去 7 天內（不含假日） ，睡眠習慣:每日睡足 7 小時不足 7 小時時常失眠2. 過去 7 天內（不含假日） ，早餐習慣: 都不吃有時吃， 天每天吃，幾點吃？ 點 3. 過去一個月內（不含假日及寒暑假） ，若以每週至少運動 3 次，每次至少 30 分鐘為基準，心跳達每分鐘 130下，您做到了嗎：有沒有4. 過去一個月內，吸菸行為: 不吸菸時常吸菸每天吸菸， 支/天已戒除5. 過去一個月內，喝酒行為: 不喝酒時常喝酒每天喝酒， 杯/天已戒除（1 杯的定義：啤酒 330 ml、葡萄酒 120 ml、烈酒 45 ml）6. 過去一個月內
4、，嚼檳榔：不嚼檳榔時常嚼檳榔每天嚼檳榔， 粒/天已戒除7. 常覺得焦慮、憂鬱嗎？沒有很少時常8. 常覺得胸悶嗎？沒有很少時常9. 常覺得胃痛嗎？沒有很少時常10. 常覺得頭痛嗎？沒有很少時常11. 月經情況（女生回答） (1) 初次月經無有，初經年齡： 歲(2) 月經週期？20 天21-40 天41 天不規律（差異 7 天以上）(3) 有無經痛現象？沒有輕微嚴重12. 排便習慣：過去 7 天內，多久排便一次？ 每天至少一次兩天三天四天以上13. 網路使用習慣：過去 7 天內(不含假日)每日除了上課及作功課需要之外，累積網路使用的時間？每天少於 1 小時每天約 1-2 小時每天約 2-4 小時每
5、天約 4-5小時每天約 5 小時或以上1. 過去一個月，一般來說，您認為您目前的健康狀況是？ 極好的 很好好普通 不好2. 過去一個月，一般來說，您認為您目前的心理健康是？ 極好的 很好好普通 不好自我健康評估 目前有哪些健康問題？請敘述:全身檢查項目 檢查日期： 年 月 日，檢查結果登錄（請勾選） 檢查醫事人員 簽章身高： 公分 體重： 公斤 自選項目：腰圍 公分血壓： / mmHg 脈搏： 次/分視力檢查 裸視：左眼 右眼 矯正視力：左眼 右眼 眼 無明顯異常 辨色力異常 其他 耳鼻喉 無明顯異常 聽力異常：左 右疑似中耳炎，如：耳膜破損 扁桃腺腫大 耵聹栓塞 其他 頭頸 無明顯異常 斜頸
6、 異常腫塊 其他 胸部 無明顯異常 心肺疾病 胸廓異常 其他 腹部 無明顯異常 異常腫大 其他 脊柱四肢 無明顯異常 脊柱側彎 肢體畸形 青蛙肢（蹲距困難） 其他 泌尿生殖 無明顯異常未檢查 包皮異常 精索靜脈曲張 其他 皮膚 無明顯異常 癬 疥瘡 疣 異位性皮膚炎 溼疹 其他 口腔 無明顯異常 口腔衛生不良 牙結石 牙齦炎 牙周炎 齒列咬合不正口腔黏膜異常 其他 牙齒位置圖 檢查代碼 C-齲齒 X-缺牙 -已矯治 -阻生牙 Sp.-贅生牙 右上 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 左上右下 48 47 46 45 44 43 42
7、41 31 32 33 34 35 36 37 38 左下總評建議無明顯異常 有異狀，需接受 科醫師診治其他建議： 承辦檢查醫院簽章 此次體檢是否已空腹 是 否 ； 生理期中 是 否(女性) 檢查結果 檢查結果實驗室檢查項目 初查結果 異常註記 追蹤 實驗室檢查項目初查結果 異常註記 追蹤總膽固醇 （mg/dl）新陳代謝 飯前血糖(mg/dl)三酸甘油脂(mg/dl)高密度膽固醇(mg/dl)尿蛋白（） （）血脂肪低密度膽固醇(mg/dl)尿糖 （） （） 肌酸酐 （mg/dl）潛血 （） （） 尿酸 （mg/dl）尿液檢查酸鹼值腎功能檢查 血尿素氮 （mg/dl）血色素 （g/dl） 麩胺酸草醋酸轉胺酶 （U/L）白血球 （10 3/L）肝功能檢查 麩胺酸丙酮酸轉胺酶 （U/L）紅血球 （10 6/L） B 型肝炎表面抗原血小板 （10 3/L）血清免疫學 B 型肝炎表面抗體平均血球容積 MCV（fl） 其他血液常規檢查血球容積比 Hct（ ）胸部 X光檢查檢查日期 檢查結果：無明顯異常疑似肺結核病徵 肺結核鈣化 胸廓異常 肋膜腔積水 脊柱側彎 心臟肥大 支氣管擴張 其他 複查矯治、日期及備註：健康管理綜合紀錄健康檢查結果追蹤矯治情形及個案管理摘要紀錄
