國臺灣大學文學院交換及雙聯學位學生獎學金 申請表學 號 所屬系所中文姓名 外文姓名國 籍 性 別聯絡電話 出生年月日電子信箱 通訊地址交換國家 交換學校及系所交換期間 自 年 月起 至 年 月止 交換一學期交換一學年 系所級交換 院級交換生生校級交換生是否已獲其他國內外獎助學金否名稱： 是：受獎時間：自 年 月至 年 月額度：每月全年 新臺幣 元家庭成員及經濟概況1.全戶總人數合計： 人，全家月收入合計約新臺幣： 元2.是否持有自用住宅：是 否3.檢附家長或監護人前年度綜合所得稅納稅證明書正本，所得總額： 元註：綜合所得稅納稅證明書(非申報收執聯、繳款書) 請向各地稅捐機關申請 (前年度若無須納稅，仍可申請證明)。稱謂 姓名 職業 服務單位 職稱就學經濟來源家人供給：每月約新臺幣 元自行籌措：主要方式為 ，每月約新臺幣 元其他（請說明）：申請獎學金理由：導師晤談意見：導師簽名： 學業成績（請檢附歷年成績表正本）： 歷年各學期 GPA 總平均： （由系所計算平均並填寫及簽章） 主任（所長）簽章： 本人同意將本次申請相關資料提供設獎單位，以做為獎學金評審與核發之依據，且概不退件。申請人簽名： 年 月 日
