龙岩学院学 生 简 明 情 况 登 记 表姓 名 曾用名 性 别出 生年月日 民 族政 治面 貌年级专业班级特 长学 号 户 籍所 在 地省 县 是否独生子女照片是 否低保户是 否残 疾宗教信仰无有（ 教）入住宿舍 组团 幢 室（宿舍电话： ）身份证号 个人电话家庭住址 省 市 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会)（邮政编码- 家庭固定电话- 家长手机- ）任职情况高中阶段 奖惩情况家庭户口 农村 城镇家庭人口总数双 亲 单亲 孤儿 烈士子女农村 年人均收入 2400 元以上 年人均收入 2400 元以内(贫困) 年人均收入 1200 元以内( 特困 )城镇年人均收入 3600 元以上年人均收入 3600 元以内( 贫 困)年人均收入 2400 元以内( 特困 )家庭经济状况 致贫原因家庭成员失业人数 人 ，家庭欠债 元。家庭遭受自然灾害 家庭突发意外事件家庭成员因残 丧失劳动能力 家庭成员因病、年迈而劳动能力减弱称谓 姓 名 年龄 工作（或学习）单位 联系方式家庭信息 家庭成员注：以上信息应实事求是填写，相关内容 应与身份证一致； “家庭联系电话”要注明区号，属转接的注明“（转）”。
