疼痛科治疗知情同意书2页.doc

宜昌市第一人民医院疼痛科治疗知情同意书三峡大学人民医院姓名 性别 年龄 岁 科室 门诊(住院)号 诊断： 拟施治疗：臂丛神经阻滞；肩关节松解；关节腔内注射；局部注射；神经阻滞； 星状神经节阻滞；硬膜外(骶管)阻滞；其它： 医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且已说明各治疗方案的利弊。患者(家属)选择上述治疗方法，且同意承担相应风险。医师做好治疗前准备及防范措施，严格按规范操作，仍可能出现一些意外情况及并发症，特告知患者：1. 治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质，以及是否存在感染性疾病、 出血倾向等情况如实告知医师，配合作相应的检查及准备，制定防范措施。2. 患者对药物过敏或高敏反应，迷走神经反射，晕针，晕血，或局麻药中毒等