疼痛疗效评估表1页.doc

疼 痛 评 估 记 录 表姓名： 性别：男 女 年龄 ID：主诉：主要诊断：第 次疼痛治疗1. 您是否同意参与此疼痛评估? 是 否2. 您目前是否感觉疼痛？ 是 否3. 请圈出您目前觉得疼痛的身体部位1.前胸 2. 后背(腰) 3. 腹部 4. 下肢 (膝盖)5.上肢 6.头部 7.其他4. 什么情况下引起疼痛？与什么活动有关？5. 请在下列数字上圈选出最能代表过去 24 小时内疼痛最严重的程度。 没有疼痛稍微疼痛不太舒服很困扰很严重剧烈疼痛6. 请圈出您在一天当中什么时候觉得最痛？ 1.早晨起床 2.上午 3.下午 4.晚上 5. 就寝后 6.全天痛 7.不定时7. 问您的疼痛已持续多久了? 1. 刚开始 2.一周到一个月 3.一个月到三个月 4.三个月以上