病人对医院服务满意度调查表(1)(共11页).doc

麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况填写请在选择的答案前面“”内打“”，请在有横线处填写具体内容。第一部分 个人一般情况就诊科室： 住院时间： 年 月 日填表时间： 年 月 日 联系电话： 1.住址： 乡/镇 村 组 2.性别： 男 女3.年龄： 18岁 1825 岁 2635岁 3650岁 5160岁 大于61岁4.婚姻状况: 未婚 已