病人整体营养状况评估表2页.doc

Scored PG-SGA病人整體營養狀況評估表姓名：_年齡：_歲性別：男 女 病歷號碼：_ 住院 日間門診 居家照顧 安寧照顧1. 飲食情況：在過去幾個月來我吃食物的量與以往相比：沒有改變（0） 比以前多 比以前少（1）我現在只吃： 比正常量少的一般食物（1） 一點固體食物（2） 液體食物（3） 營養補充品（3） 非常少的任何食物（4） 管灌餵食或由靜脈注射營養1. 體重變化已往及目前體重情形：我目前的體重約_公斤我的身高約_公分六個月前我的體重大約_公斤一個月前我的體重大約_公斤在過去二個星期，我的體重是呈現：減少（1） 沒有改變（0） 增加（0）過去情況：