病历封存记录单(共1页).doc

未归档病历封存记录单封存病历名称封存地点封存时间封存参加人医方姓名性别年龄现任职务患方姓名性别年龄职业(单位)家庭住址联系电话与患者的关系见证人姓名性别年龄职业(单位)家庭住址联系电话封存约定封存过程：1.病历尚未归档，医方代表 从 处取来患者 的住院病历(住院号: )，该病历交由患方代表 查验，双方共同确认，病历尚未装订，共 页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，没有发现明显涂改、伪造现象。2.医方代表取出事先准备好的病案袋，在患方参与下将病历装入袋中，立即用胶水粘贴袋口，待胶干后，医方和患方先后在信封封口接缝处签字，并再用透明胶条封贴。3.封存好的装有病历的病案袋交由 医院 保管。封存约定事项：(1)