病例观察表(共5页).doc

江门市科技计划项目课题：温肾消喘膏方防治支气管哮喘的疗效及对免疫指标的影响项目编号：江科201383号病例观察表编号： 分组：1-治疗组 2-对照组来源：1-门诊 2-住院部住院号： （门诊病人不填此项）门诊号： （住院病人不填此项）观察单位：江门市五邑中医院观察科室：肺病科观察者： 数据录入者： （一） 一般资料1姓名： 2性别：1-男 2-女3民族：1-汉族 2-少数民族4出生日期： 年 月 日5年龄： 岁6身高： cm7体重： kg8文化程度：1-文盲 2-小学 3-初中 4-高中或专科 5-本科 6-研究生9婚况：1-未婚 2-已婚 3-离婚 4-丧偶10职业：1-工人 2-农民 3-职员 4-干部 5-离退休 6-其