病历书写和质量管理制度一、病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。 二、所有病历按照卫生部2010年印发病历书写基本规范书写。病历格式按照1010年广西壮族自治区卫生厅印发广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定第三版医疗分册的规定书写。 三、 病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下： （一）住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。打印病历按照打印病历的相关规定录入打印。 （二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使
