病历复印申请书2页.doc

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请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料委托书彭州太平场医院医务科:现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。委 托 人 签 名:委托人身份证号:代理人身份证号:年 月 日.病历复印申请书彭州太平场医院:患者 于 年 月 日在你院 科住院治疗,住院号 。现因需要,申请复印该患者此次住院的有关病历资料,具体复印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“”):1、门(急)诊病历 2、入院记录 3、体温单 4、医嘱单 5、化验单(检验报告) 6、医学影像检查资料7、特殊检查(治疗)同意书

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