病历复印申请书2页.doc

请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料委托书彭州太平场医院医务科：现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委 托 人 签 名：委托人身份证号：代理人身份证号：年 月 日.病历复印申请书彭州太平场医院：患者 于 年 月 日在你院 科住院治疗，住院号 。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“”）：1、门(急)诊病历 2、入院记录 3、体温单 4、医嘱单 5、化验单(检验报告) 6、医学影像检查资料7、特殊检查(治疗)同意书