病历质量检查评分标准(共9页).doc

住院病历质量检查评分标准住 院 病 历 质 量 检 查 评 分 标 准医院： 检查日期： 年 月 日 病历姓名： 病案号： 科主任： 病历记录医师：项目分值检查内容及评分标准扣分首页 8项目齐全，确诊日期、住院天数无误，诊断规范，出院情况确切。 诊断填写不规范一处扣2分。确诊日期、住院天数及出院情况不确切 一处扣2分；首页空项一处扣0.5分。 首页空白视为不合格病历。 出院记录 8 一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、术式、麻醉方式、伤口愈合情况等，出院医嘱要具体。 空项一处扣0.5分；诊疗经过、出院医嘱不具体一项扣3分；无出院记录视为不合格病历。 入院记录12 入院24小时内完成，未及时完成扣4分。 一般项目缺项一