病史采集万能公式.docx

病史采集万能公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。（2）主症的特点 程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。 若有附症，亦应加以特点描述。（3）伴随症状 （4）全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。2、相关病史 本系统相关疾病和并发症 （说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）病例分析本例初步诊断：（要写全）1. xxx2. xxx 诊断依据：1、 病史2、 体检3、 辅助检查鉴别诊断1、 xxx2、