汇报病史标准1、 病人的一般资料1、 姓名，性别，年龄，诊断，2、 外科系统汇报实施什么手术、现术后第几天2、 病人的病情介绍（生理）1、 患者的主述2、 现病史（参照病例）3、 专科查体4、 主要检查的阳性体征结果（包括CT、B超、胸片、心电图、内窥镜、病理检查、各种实验检查异常值等）5、 既往史3、 社会支持系统（包括职业、民族、婚姻、文化程度、经济状况、住处、烟酒嗜好等）4、 入院时病人及家属的心理状态评估 关心程度5、 主要的治疗原则（参照医疗病例的诊疗计划：护理级别、饮食原则、主要治疗药物等）6、 经评估提出主要的护理问题（按首忧、中忧、次忧的顺序进行汇报） 护理诊断的陈述：P护理诊断 E相关因素 S症状和体征 常用：PSE公式 例如：P营养失调 S肥胖 E与进食方式有关 PE有皮肤完整性受伤的危险 与局部组织长期受压有关 要点提示：汇报主要的护理问题、7、 主要的护理措施（可以按护理计划的要求进行回答，或者按每一个护理问题对应的措施回答）
