1、受理编号：鲁卫血站申字( )第 号受理日期： 年 月 日血站执业变更申请书血 站 名 称 ： （公章） 地 址 ： 法定代表人： (章)申 请 日 期： 年 月 日山 东 省 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 制填写说明1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印，不得手写，不得空项。2、表内空格若不够，可附加页，需说明清楚。3、所有材料应用 A4 规格纸张反正面打印或复印（中文使用宋体 4 号字，英文使用 12 号字，标题使用小 2 号黑体字） 。4、所有材料一式两份，复印件必须与原件一致并清晰，逐页加盖公章，公章必须与单位名称一致。(一)申请变更登记
2、事项变更项目 原核准登记事项 申请变更登记事项法定代表人(主要负责人)地 址申请变更登记提交文件（证件）1、血站变更申请书；2、血站执业许可证正、副本原件；3、变更法定代表人：3.1现任法定代表人（主要负责人）的任职文件原件和复印件；3.2现任法定代表人身份证复印件；4、变更地址门牌号：4.1当地地名管理部门出具的证明；5、变更机构名称：5.1组织机构代码证或事业单位法人证书复印件。（注：复印件需加盖申请单位公章）申请变更登记理由 法定代表人（签字）： 年 月 日地址： 市 县 号邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见(公章)年 月 日备注：(二)受理、审查、核准血站变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审查(调查、核实)人员意见签字： 年 月 日(三)审查、主管领导意见、厅长核批审查人员意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日厅长核批签字： 年 月 日经办人（委托代理人）证明委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字： 年 月 日
