省工程竣工安全备案验收表1页.doc

房屋建筑和市政基础设施工程安全生产验收备案表编号： 年第 号工程名称工程地址建筑面积m总投资额结构类型工程用途开工日期竣工日期施工许可证号安全监督编号建设单位勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位资质等级监理单位资质等级申请事由：本工程已进行了安全验收，验收合格，文件齐全。现申请安全生产验收备案。建设单位负责人（签字）： （公章）年 月 日安全备案部门意见：该工程符合竣工安全生产验收备案条件，同意备案。经办人（签字）：负责人（签字）： （公章）年 月 日注：1、本表一式两份。安全备案部门一份，建设单位一份（工程竣工验收备案用） 2、编号由安全备案部门填写。