眼底荧光血管造影检查知情同意书2页.doc

眼底荧光血管造影检查知情同意书患者姓名 性别 年龄 地址 联系电话 门诊号 住院号 疾病名称 有下述严重疾病者禁做眼底荧光血管造影：1. 过敏性体质，哮喘，划痕症阳性，支气管炎2. 肝、肾功能不良 尿蛋白+，肾水肿3. 心血管疾病，冠心病，心肌缺血，心律失常4. 关节炎疾病。5. 脑血管疾病，腔隙性脑梗，脑血管意外6. 血糖小于10mmol/L7. 血压小于155/90mmHg8. 发热，咳嗽，感冒史。另要求1.患者无需禁食。2.检查时要求家属陪同。检查：视力：右 左 ，眼部检查情况：临床诊断： 患者如对上述情况不理解的，可向医生咨询。在您充分理解以后，您可以自主决定是否接受检查、治疗。请在本文书上写明意见并签名。