舌系带手术知情同意书1页.doc

口腔舌系带短缩矫正手术知情同意书 口腔舌系带短缩矫正手术是口腔颌面外科的常见手术。在手术过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行手术和手术时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。姓名_ 性别_ 年龄_ 职业_籍贯_ 住址_2有无药物及麻醉过敏史（有 无）3有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无）4有无心脏病等疾病（有 无） 6是否空腹（是 否）7是否急性炎症期（是 否）在实行口腔舌系带短缩矫正手术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症、晕厥、软组织损伤、手术后出血、手术后感染、皮下气肿等并发症。如出现上述并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。治疗产生的费用将完全由病人