艾滋病问卷(1)(共2页).doc

大众艾滋病基本知识知晓率调查问卷A01调查地点： 市 县 乡（镇、街道） 居委会（村）A02人群类别校内青少年校外青少年城市居民农村居民农民工监管人员医务人员A03问卷编号A04调查日期 年 月 日调查员签字 调查小组负责人签字 督导员签字 您好！我叫.，来自.。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识了解状况。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望您的回答是您个人的真实看法或想法。调查大约会占用您10分钟时间，调查结束时我可以为您提供一些帮助（例如您可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望您支持我们的工作。谢谢！1、 基本信息B01 居住地 城市 乡镇或农村B02性别 男 女B03出生年 _年B04民族 汉 少数民族B05文化程度 文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上