北海中医医院中医住院医师规范化培训报名表.DOC

北海市中医医院中医住院医师规范化培训报名表姓 名 出生年月性 别 民 族政治面貌 婚姻状况籍 贯 有何特长健康状况 既往病史英语级别及分数 计算机等级贴照片处第一学历毕业时间第一学历毕业学校第一学历毕业专业最高学历毕业时间最高学历毕业学校最高学历毕业专业最高学历毕业证编号最高学历学位证编号有无执业医师证 医师资格证编号身份证号码 是否应届生是否往届毕业生 是否单位委托培训 委培医院预期从事专业：籍贯： 省 市县 区家庭住址： 邮编： 本人联系方式 手 机： QQ： E-mail：工 作（学 习） 经 历（从高中开始）起止时间 单位名称 科 室 职 称 证明人参加中医住院医师培训最大的愿望姓 名 关 系 工 作 单 位 联 系 方 法联系人员备 注本人承诺：所提供的报名信息及相关资料完全属实，如有弄虚作假，本人愿承担一切后果和责任！报考学员签名：日期： 年 月 日