药品不良反应报告表、填写示例及填写说明4页.doc

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药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码: 报告类型:新的 严重 一般 报告单位类别:医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名:性别:男女出生日期: 年月日或年龄: 民族:体重(kg):联系方式:原患疾病:医院名称: 病历号/门诊号:既往药品不良反应/事件:有 无 不详家族药品不良反应/事件:有 无 不详相关重要信息: 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史

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