药品不良反应报告表(共2页).doc

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表报告类型：新的 严重 一般首次报告 跟踪报告 报告来源：医疗机构 药品经营企业 药品生产企业 其他 患者姓名性别：男女出生日期： 年月日或年龄民族联系方式：体重(kg)病历号/门诊号家族药品不良反应/事件：有无不详既往药品不良反应/事件情况： 有无 不详既往病史：（如高血压、糖尿病、肝肾疾病等）相关重要情况：怀孕 吸烟 饮酒 药物滥用 放射治疗 其他 不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间： 年月 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果： 治愈