药品经营企业筹建申请表4页.doc

药品经营企业筹建申请表 拟 办 企 业 名 称： 法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）： 联 系 人： 联系人电话：申请时间： 年 月 日云南省食品药品监督管理局制填 报 说 明1、 申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、 本表一式二份，报所在地地市级药品监督管理部门。7、所列各项内容填写不下可另附页。8、新申办企业必须同时提交下列材料。（1）申办药品经营企业申请书；（2）药品经营企业筹建申请表； （3）拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负