药品经营许可证（零售）申请书申请企业（盖章）:营业执照名称申 请 人:联系人姓名联系电话:13XXXXXXXXX填写日期:XXXX年XX月XX日填 表 须 知1、 填写前应确知享有的权利和承担的义务。2、 本申请书中的项目均为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容，无内容的请填写“无”字。3、 本申请书应当使用A4纸双面打印或复印，手写的用黑色墨水笔认真填写，并按材料目录顺序装订成册。4、 申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由企业负责人或其授权的代办人加按手印确认。5、 申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。清远市清新区食品药品监督管理局制材 料 目 录（企业盖章）注：材料属复印件的（产权证明除外），需提供原件给工作人员查验，原件核对后退回。 1、营业执照复印件。 2、药品零售企业筹建通知书。（经营方式转变的申请时不需提供） 3、企业负责人的身份证复印件。 4、药学技术
