药物不良反应上报表2页.doc

药品不良反应/事件报告表新的 严重 一般 医疗卫生机构 编码单位名称： 部门： 电话： 报告日期： 年 月 日患者姓名性别：男 女出生日期： 年 月 日民族体重（kg）联系方式家族药品不良反应/事件：有 无 不详既往药品不良反应/事件情况：有 无 不详不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间： 年 月 日病历号/门诊号不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：商品名称通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因