1、药品经营许可证变更申请表企业名称（公章）：西安 XX 医药有限公司一分店隶属单位（公章）：西安 XX 医药有限公司（无上级法人单位不填写）申请日期： xxxx 年 xx 月 xx 日变更承诺书未央区食品药品监督管理局：我（公司）根据经营需要，需变更以下内容（勾选）：企业名称 注册地址 仓库地址 增加仓库 撤销库房 法定代表人 企业负责人 质量负责人驻店西药师 驻店中药师 经营范围（具体勾选以下内容）增加：化学药制剂 中成药 生化药品 抗生素 中药饮片 中药材 生物制品（除疫苗）核减：化学药制剂 中成药 生化药品 抗生素 中药饮片 中药材 生物制品（除疫苗）现提出申请并承诺如下：1.我（公司）承
2、诺拟变更的药品零售经营企业符合药品经营许可证管理办法 、 中华人民共和国药品管理法等相关法律法规的规定；2. 我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无药品管理法 （2015 年修订）第 75 条、第 82 条规定的情形；3.我（公司）无违法违规遗留案件；申请人（签字、公章）：xxxx 年 xx 月 xx 日企业变更前基本情况企业名称 西安 XX医药有限公司一分店 建立日期 2009年注册地址 西安市未央区凤城一路18号仓库地址 西安市未央区凤城一路20号 经营方式 连锁 零售经营范围 化学药制剂 中成药 生化药品 抗生素 中药饮片 中药材 生物制品（除疫苗）仅限乙类非处方药法定代表人 / 执业药
3、师 是 否执业类别/技术职称 /企业负责人 张XX 执业药师 是 否执业类别/技术职称 西药质量负责人 李XX 执业药师 是 否执业类别/技术职称 药师联系人 宋XX 电话 131xxxxxxxx 邮政编码 710000药学技术人员数职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数执业药师主任药师副主任药师主管药师 药师 药士 其它人员情况 8 5 1 0 0 1 3 0 3总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库容积验收养护室面积（只适用连锁总部）仓库面积（平方米） 100 60 20 20 /经营场所及办公、辅助用房面积 100平方米药品经营许可证编号 陕DB029XXXXGSP认证证书编号 SN
4、01-XX-XXXXXXXXXGSP认证现场检查时间 2018.6.5变更内容原内容 拟变更内容 身份证号码 联系方式法定代表人 / / / /企业负责人 张 XX 王 XX 6101xxxxxxxxx 131xxxxxxx质量负责人 李 XX 孙 XX 6101xxxxxxxxx 131xxxxxxx原内容 拟变更内容经营范围 化学药制剂、中成药、生化药品、抗生素、中药饮片、中药材、生物制品（除疫苗）核减“中药材、中药饮片”经营方式 零售 不变注册地址 西安市未央区凤城一路 18 号 不变许可事项仓库地址 西安市未央区凤城一路 20 号 撤销登记事项企业名称 西安 XX 医药有限公司一分店
5、不变原药师姓名 拟变药师姓名 身份证号码 联系方式驻店药师 张 XX 王 XX 6101xxxxxxxxx 131xxxxxxx其他事项 驻店中药师 李 XX 核减 / /执业西药师姓名 王 XX变更人员后执业药师配备情况 执业中药师姓名 无自我保证声明我（公司）郑重声明：严格恪守中华人民共和国药品管理法 、 中华人民共和国药品管理法实施条例 、 药品经营许可证管理办法等法律法规及各项规定，并承诺：1.我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无药品管理法（2015 年修订）第 75 条、第 82 条规定的情形；2.本次申请所涉及的企业法定代表人（企业负责人） 、质量负责人无违法违规遗留案件；3.我（公司）无违法违规遗留案件；4.我（公司）保证，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、有效、合法，如有不实之处，我（公司）愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人签字：（企业公章）年 月 日
