1、 “西安市十大创业杰出人物”申 请 表申报人姓名 推荐单位名称（盖章） 单 位 地 址 邮编 联 系 人 手机 申 报 日 期 年 月 日西安市科技局2017 年制填表说明：1.表格填报信息要实事求是、内容翔实、文字精炼。2.表中栏目没有的内容的一律填“无” 。3.推荐单位应认真审阅申报材料，审查申报人资格。确认申报材料属实后，写明推荐理由，并在申报书的首页和推荐意见处加盖单位公章。1姓 名 性 别出生年月 民 族国 籍 党 派最高学历 毕业院校专业技术职称 现任职务2 寸近期正面照片工作单位企业所处阶段 初创阶段 成长阶段 成熟阶段手机 邮箱个人简历受教育经历和工作经历2个人 创业 情况介绍
2、及自我评价创业经历、业绩、个人科研能力，以及 创新意识、市场开拓、经营管理能力和发展潜力等。近五年个人获得荣誉情况序号 获奖时间 获奖名称 授奖部门123456个人拥有自主知识产权情况序号 授予时间 授予类型 授予名称 授予部门3123456参加社会团体任职、兼职情况序号 团体名称 职 务 任职时间12345企业名称（盖章）行业领域 企业性质法 人 手 机联系人 手 机成立时间 注册资金申报人注册资金 入资方式技 术货币 实物申报人拥有企业股份%是否上市 是 否 申报人参股比例 %高新技术企业 是 否创业项目技术来源 自有 合作 购买4主营业务主要产品上年末企业总资产 （万元） 上年末企业总产
3、值 （万元）上年末企业销售收入 （万元） 上年末研发费用 （万元）上年末企业净利润 （万元） 上年末企业纳税额 （万元）上年末企业就业人数 （人）近五年企业获得荣誉及政府资金支持情况（市级以上）序号 时间 名称 部门12345申报人意见本人承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切相关责任。签字：年 月 日5推荐单位意见企业法人： （单位盖章）年 月 日区 县 主管 部 门审 核 意 见（盖章）年 月 日 评审委员会复核意见（盖章）年 月 日审批单位意见 （盖章）年 月 日 附件材料：（1）申报人所属企业营业执照复印件；（2）公司章程及股权结构证明材料；（三）主要知识产权证书及核心技术来源证明；6（四）企业近三年财务报表及纳税证明；（五）企业、个人相关荣誉复印件；（六）其他佐证材料。
